La rehabilitación como especialidad se aparta del concepto tradicional de individualidad para interiorizarse también en lo social. Los valores que crea no siempre se pueden cuantificar , pero hacen al bienestar y la felicidad del discapacitado y su familia.
La complejidad está mas bien dada por las vivencias psíquicas con relación a la discapacidad que por el desajuste del medio interno como sucede en la atención del paciente agudo. “Es más fácil dar vida que felicidad “.
La rehabilitación nace con la aparición de secuelas invalidantes , donde la etiología y el tratamiento primario se han instituído y el hombre se encuentra ante su familia y la sociedad desprotegido social y económicamente a causa de sus deficiencias.
Deaver estableció las bases de la rehabilitación en la siguiente forma:
Uso básico de las manos
Ambulación
Independencia en la atención personal
Comunicación
Aspecto normal
La REHABILITACIÓN es un proceso (largo) compuesto por acciones médicas y sociales (educación, vivienda, trabajo) tendientes a lograr la máxima recuperación , disminuyendo el déficit funcional, favoreciendo el autovalimiento, la aceptación de la discapacidad y la inserción social
Primeramente se busca que sea independiente dentro de sus limitaciones y al final que se integre a la sociedad. Todo esto sólo se puede lograr en el marco de una labor de equipo.En rehabilitación el equipo funciona en forma inter y multidisciplinaria, tanto en la evaluación como en el tratamiento. Intervienen varios integrantes con el objetivo de averiguar y valorar cuantitativamente y cualitativamente las características de las dificultades funcionales y sociales. La rehabilitación no cura, ayuda a la independencia del sujeto potenciando la función remanente.
El médico rehabilitador debe hacer un programa buscando objetivos alcanzables, lógicos, determinando la metodología.El alta debe planteada desde el ingreso
DEFICIENCIA, DISCAPACIDAD, MINUSVALÍA
En rehabilitación es importante tener conceptos claros para hacer bien el enfoque del paciente.
Generalmente el paciente viene derivado con un diagnóstico. El médico rehabilitador debe hacer un
Diagnóstico etiológico
Diagnóstico anatómico
Diagnóstico funcional: El mismo debe ser lo suficientemente sencillo como para permitir una evaluación rápida; reproducible,de manera que se pueda mantener una constante; objetivo y emplear factores medibles para que los resultados sean estadísticamente confiables;descriptivo,para reflejar de manera precisa la situación real e integral para poder ser utilizado para el tratamiento y para la investigación epidemiológica.
Por ejemplo : Ingresa un paciente con diagnóstico de hemiplejía. Debe determinar
Diagnóstico etiológico:hipertensión
Diagnóstico anatómico: infarto cerebral
Diagnóstico funcional: hemiplejía derecha
Al plantear el diagnóstico tiene en cuenta:
DAÑO= Lesión anatómica (ej. infarto cerebral)
Esto provoca
DEFICIT FUNCIONAL= alteración de las funciones (ej.dificultad paa moverse)
Esto provoca
DISCAPACIDAD=Dificultad frente a las actividades
Esto provoca
DESVENTAJA= Cuando se quiere integrar socialmente
Entonces son importantes las cuatro D:
DAÑO
DEFICIT FUNCIONAL
DISCAPACIDAD
DESVENTAJA
Si una deficiencia representa el problema de un tejido y nivel orgánico,y la discapacidad representa el problema, a nivel de la totalidad de la persona,entonces la minusvalía representa el nivel ambiental y social.
DEFICIENCIA o DAÑO
Cualquier pérdida o anormalidad psicológica,fisiológica o de la estructura anatómica.Ejemplo:Limitación del rango de movimiento.Se refiere a la función de una parte del cuerpo de la totalidad de la persona.
Otra forma de expresarlo:Pérdida del uso o perturbación de cualquier parte del cuerpo,sistema o función.
DISCAPACIDAD
Cualquier restricción o carencia que resulte en un deterioro de la capacidad para realizar una actividad del modo o dentro del rango considerado normal para un ser humano.
La Ley 22431 (del año 1981) es una ley nacional de protección integral del discapacitado.
En el artículo 1º dice que DISCAPACITADO es toda persona que por un daño permanente o prolongado, sufre un déficit funcional que le impide autovalerse e integrarse socialmente.
MINUSVALÍA O DESVENTAJA
Es la desventaja para un individuo,que resulta de una deficiencia o discapacidad,que limita o evita el desempeño de un rol que es normal para ese individuo. (dependiendo de la edad ,sexo y factores sociales y culturales)
POLÍTICAS EN REHABILITACION
REHABILITACIÓN INSTITUCIONAL : Actúa sobre el DAÑO, DÉFICIT FUNCIONAL, DISCAPACIDAD, DESVENTAJA.
PREVENCIÓN
1ARIA: Antes de que se produzaca el daño. Ej.Campañas de vacunación, control de hipertensos.
2ARIA:Diagnóstico y tratamiento temprano ( Ej. Ca de cuello de útero)
3ARIA: Rehabilitación tradicional. Actuar en la secuela. Ej. Si pensamos en el hemipléjico tratado y no tratado vemos lo que se previene.
RBC: REHABILITACIÓN BASADA EN LA COMUNIDAD: Usa al agente sanitario que localiza al discapacitado, le presta ayuda elemental (cuadernillos). Requiere del apoyo institucional (de bien público)
QUÉ ES LA MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
Es una especialidad médica que trata de desarrollar las capacidades funcionales y psicológicas del individuo y sus mecanismos de compensación con el fin de permitirle una existencia autónoma y activa.
Está dedicada a valorar , restaurar y conducir el tratamiento de pacientes con discapacidades crónicas neuromusculoesqueléticas y circulatorias
Un grupo de expertos de la OMS en 1969 la define como una especialidad dedicada fundamentalmente a trastornos del aparato locomotor y conformada por ortopedia, neurología , psicología y clínica.
Disminuye el déficit funcional y la discapacidad
Evita el daño
Disminuye la desventaja
QUIÉN ES EL MÉDICO FISIATRA O REHABILITADOR.
Un clínico general con conocimientos de fisiopatología del aparato locomotor, quien estudia las actividades psicofísicas que desea realizar un paciente en su vida social y económica.
Es el doctor de flia con los instrumentos actuales de tratamiento que sabe orientar los potenciales remanentes de un discapacitado para restituirlo a la comunidad
Se dedica principalmente a los discapacitados de tipo motor. Es esencialmente un médico tratante y evaluador del aparato neurolocomotor en pacientes que demandan tiempos prolongados para su asistencia y su práctica no debe confundirse con fisioterapia o kinesiología, ni tampoco invadir otras áreas médicas.
Por la misma multiplicidad de sus conocimientos, aparentemente parcial, resulta un experto evaluador funcional de los enfermos en su totalidad clínica. Además de sus conocimientos biomecánicos que le permiten determinar cantidad , calidad y gasto energético de las actividades de un paciente sujeto a un tratamiento,las consultas con otros especialistas en un centro de rehabilitación resultan más dinámicas y económicas.
El médico fisiatra coordina las multiples intervenciones que requiere el paciente con una discapacidad compleja a fin de lograr coherencia en el tratamiento. En su hacer observa al paciente más en lo positivo remanente de sus funciones , que da la imagen real de sus posibilidades.
LE COMPETE:
* La coordinación de un equipo interdisciplinario y multidisciplinario compuesto por los distintos profesionales que son requeridos en el abordaje del paciente con discapacidad compleja en centros integrales de rehabilitacion con o sin internacion.
La coordinación se realiza a través de tres tipos de actividades:
1-Relación médico- paciente / familia en el consultorio.
2-Relación paciente –equipo cuando el paciente es presentado al grupo tratante en reuniones de equipo en las que la familia desempeña un papel muy importante.
3-Relación interprofesional dentro y fuera de la institucion.
*Coordinación de las interconsultas con otras especialidades.
*La prescripción de modalidades físicas y farmacológicas.
*La evaluación de las capacidades remanentes, educables o perdidas con relación a las actividades de la vida diaria, trabajo familia y comunidad.Contempla lo que es deficiencia, discapacidad o minusvalía determinando la conducta a seguir en cada caso.
QUE INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN UTILIZA EL MEDICO FISIATRA.
En primera instancia se evalúa al paciente desde el punto de vista funcional, considerando los siguientes ítems a través de la Anamnesis y el Exámen físico:
*Valoracion muscular
*Valoración de la amplitud articular.
*Independencia en las actividades de la vida diaria (“AVD”)
*Control voluntario de la postura y de los movimientos
*Cómo se desplaza.(camina, silla de ruedas, gateo, etc)
*Transferencias o pasajes
Un instrumento indispensable para cuantificar cada uno de estos ítems que médico rehabilitador usa son las Escalas de valoración funcional que no reemplazan la historia clínica pero completa el relato narrativo, carente de terminología éstandar ,inadecuado para el análisis estadístico y generalmente subjetivo. La valoración funcional viene a cuantificar en calidad y cantidad y da un lenguaje propio a la especialidad que permite definir y documentar los objetivos,planificar programas de tratamiento y conocer su grado de eficacia.Representa asimismo la extensión de la base de datos definidos más allá de los componentes tradicionales de la historia clínica,el examen físico y los datos de laboratorio.
Hay escalas globales y otras específicas para cada patología.
Valoracion muscular
Se mide la fuerza muscular en escala de 0 a 5. Este examen se hace cuando no hay compromiso de la función voluntaria.
Valoración de la amplitud articular
Se mide con goniómetro , la amplitud en grados . Por ejemplo con el sistema del círculo completo.
Independencia en las actividades de la vida diaria (“AVD”)
Se evalúa el grado de independencia que tiene el paciente en actividades de vestido, higiene, vestido, etc segun escalas internacionales.
Control voluntario de la postura y de los movimientos.
Viendo si se mantiene sentado , de pie, si se mueve en la cama,etc
Cómo se desplaza.(camina, silla de ruedas, gateo, etc)
Se observa como deambula sea caminando, gateando, arrastrandose o en silla de ruedas. Si camina se procede a determinar si es independiente o si necesita asistencia , que es siempre de otra persona y que tipo de asistencia (mínima, moderada, máxima). Si es independiente se debe determinar si precida ayuda de marcha ( muletas, bastón) u ortesis. Si no camina, se evalúa cómo se desplaza en silla de ruedas, si la autopropulsa o es a motor o la empuja el acompañante.
Traslados o Transferencias o pasajes
Cómo pasa o no de uan posición a otra, sea silla-cama, silla-inodoro.Se le preguntan los detalles o se le solicita que lo haga en la consulta para orientarlo en posibles soluciones que le ayuden aser más independiente.
El médico rehabilitador debe preocuparse principalmente por el aparato locomotor , siendo sus principales materias :
*Ortopedia
*Neurología
*Psicología
*Clínica.
OBJETIVOS
*Restablecimiento de la movilidad
*Cuidado de sí mismo
*Habilidad manual
*Comunicación
La rehabilitación comprende la aplicación de técnicas que aceleran los procesos naturales de regeneración y permiten evitar o disminuir las secuelas como:
*Terapia ocupacional
*Terapia física
*Fonoaudiologia
*Psicologia
QUE ES UN CENTRO DE REHABILITACION
Hospitales, fábricas y escuelas donde aparte de la prescripción farmacológica se realiza educación o reeducación en un ambiente coordinado, tranquilo, con cálida disciplina, extremadamente sostenida, tratando de imitar todos los eventos psicofísicos que puede tener el paciente al regresar a la casa, a la calle y al trabajo.
Lo más frecuente en la consulta de rehabilitación es el paciente con compromiso motor.En un centro de rehabilitación , al ingreso el paciente pasa primero por el consultorio médico para determinar si está bien diagnosticado y tratado (diabetes , hipertension arterial,etc) es decir si está compensado clinicamente. Si no lo está , se lo deriva al especialista que corresponda para que se equilibre bien y después vuelva (aún a riesgo de perder el paciente, ya que es frecuente que tanto él como la flia tengan su atención y su ansiedad centradas en torno a lo
motor y descuiden el aspecto clínico). Por ejemplo un paciente que consulta por parálisis facial, que no tiene estudios y no se sabe que lesión sufrió el nervio, lo que corresponde es mandarlo a completar estudios para poder determinar el pronóstico.
DESDE CUANDO
*Es una especialidad médica admitida como tal en Estados Unidos desde el 3 de Junio de 1949. (American Board of Physical Medicine and Rehabilitation)
*En 1936 fue propuesto inicialmente por el Dr Louis B. Wilson , presidente del Comité Consejero de las Especialidades Médicas en Estados Unidos.
En Argentina
El Dr José Cibeira en su libro Bioética y Rehabilitación describe tres períodos por los que pasó la rehabilitación en nuestro país.
Primer período : en el que aparecen las acciones filantrópicas que implican caridad y beneficencia que se concretan el obras sociales dirigidas por voluntarios que quieren ayudar a otros.Se extiende desde 1823 con la presidencia de Bernardino Rivadavia hasta 1956 , fecha en que se crea la Comisión Nacional de Rehabilitación del Lisiado.
Características del período:
No había un programa de rehabilitación a nivel nacional.
Los médicos actuantes eran ortopedistas o pediatras que emergían de la lucha contra la poliomielitis
No existía la especialidad médica en medicina física y rehabilitación y se desconocía la palabra fisiatría.
La rehabilitación se consideraba con criterio general y las acciones médicas se confundían la cirugía o la fisioterapia.
El estado intervenía otorgando subsidios y no se sancionaba ninguna ley con criterio general que se ajustara a los principios de la rehabilitación médica y socioeconómica del minusválido.
Leyes:
Ley 9688 sancionada en 1915 : indemnizaciones por los accidentes de trabajo.
Ley 13926 promulgada en 1950 relativa a la protección de ciegos y amblíopes que exigía que en áreas dependientes deñ estado al menos el 1 % debía estar ocupado por personas con este tipo de discapacidad, los bancos nacionales debían otorgar créditos.
Decreto-ley 1804 de la Provincia de Buenos Aires publicada en 1958 : establecía la obligación de emplear a discapacitados, declarada inconstitucional por el tribunal Supremo de la Provincia de Buenos Aires en 1961.En 1959 la Cámara Nacional de Apelaciones decretó que cuando un empleado no está en condiciones de desempeñar su trabajo habitual puede optar por otro más liviano de acuerdo con su dolencia.
Segundo período : que denomina “De los Derechos Humanos” , en el que la caridad se transforma en un deber del estado. Desde 1956 en que se crea crea la Comisión Nacional de Rehabilitación del Lisiado* hasta 1969 , cuando se crea el Servicio Nacional de Rehabilitación .
*Funciones
Formular y aplicar un programa de rehabilitación a nivel nacional
Organizar ,poner en acción y sostener establecimientos asistenciales y dar normas a nivel nacional.
Constituir comités provinciales con el mismo esquema de actividades
Planificar servicios de rehabilitación y facilitar ayuda financiera.
Capacitar personal
Brindar asistencia técnica y administrativa
Producir datos estadísticos
Esta comisión fundó en 1955 dos centros médicos:
El Instituto Nacional de Rehabilitación sito en calle Echaverría 955. Transferido a la Municipalidad de Buenos Aires. En 1959 esta Comisión contrató los servicios profesionales del Dr Cibeira para dirigir este instituto, siendo el primer médico especialista graduado en el exterior (Estados Unidos).En 1961 surgieron las primeras residencias médicas de medicina física y rehabilitación o fisiatría.
El Centro Nacional de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer”
En 1959 fundó la primera Escuela de terapia Ocupacional en Sudamérica.
Logró que en 1960 los discapacitados fueran incluídos en el censo.
En 1965 se creó la Escuela de Ortesis y Prótesis.
En 1962 se inaugura el Centro de Rehabilitación Profesional ACIR donde se enseñaban y enseñan oficios diversos a los discapacitados .
ACIR creó el Departamento de Deportes y Recreación en 1961 y en 1968 un Hogar Escuela
Características del período:
Responsabilidad del Estado en los programas de rehabilitación.
Expansión de las comisiones provinciales en relación con los respectivos gobiernos
Contratación de profesionales expertos graduados en el exterior para las áreas de medicina y técnica.
Creación de instituciones asistenciales y escuelas juntamente con la capacitación del personal.
Período muy importante y de gran significación con preeminente acción de voluntarios.
Leyes:
Ley 13926 en 1962: para los no videntes y amblíopes
Ley 19279 de automotores para Lisiados en 1964, otrogaba un vehículo exento de impuestos.
Tercer período : De Integración, en el cual la igualdad se ha establecido y no sólo se trata al discapacitado en el sentido médico sino que también se lo considera en la sociedad sin discriminación.Desde 1969 , cuando se crea el Servicio Nacional de Rehabilitación por decreto-ley 18384/69 que contribuye al estudio de la Legislación para los discapacitados , hoy denominado Servicio Nacional de Rehabilitación y Promoción de la Persona con Discapacidad y es el organismo de máximo nivel normativo y de apoyo a las jurisdicciones provinciales.
Entre 1984 y 1994 la Dra. Alicia Amate ejerció la consultoría en el área de rehabilitación para Latinoamerica , dependiente dela Organización Panamericana de la Salud (OPS) con sede en Washington.
Se crea el Centro de Rehabilitación en Computación Clínica.
Se incorporan las escuelas de Orteis y Prótesis y la de Terapia Ocupacional a la Universidad San Martín.
Nace la Fundación Revivir con sede en el Instituto Municipal de Rehabilitación Psicofísica
En 1985 se crea la Comisión Asesora para la Integración de las Personas con Discapacidad dependiente del Poder Ejecutivo Nacional.
En 1996 se crea el Consejo Federal de la Discapacidad (ley 24657)
En este período se presentan tres tendencias
La expansión de la rehabilitación no sólo para los pacientes del aparato locomotor, sino también para los enfemos cardiorrespiratorios, sensoriales y mentales.
Inclusión de la especialidad en los planes de salud de orden nacional
Coordinación de los ministerios de Salud,Trabajo y Educación como parte de un solo sistema
En 1972 la Academia Argentina de Letras legaliza el término discapacidad.
Características del período:
Incorporación de la especialidad a los planes nacionales de salud.
Extensión de la doctrina de rehabliiltar a las especialidades sensorial, psquiátrica y visceral
Coordinación de las zonas de salud con las de trabajo y educación.
Legislación del términao DISCAPACIDAD.
Sancón de la ley 22431/81 que contempla la rehabilitación integral para todos los ciudadanos.
En 1985 se crea la Comisión Nacional Asesora para la integración de las personas con discapacidad
Por ley 24657 queda constituído el Consejo Federal de la Discapacidad
Leyes:
Decretos 4.403 y 3177/71 , normatizan las pensiones por invalidez.
Ley 20.475 en 1973, de Jubilaciones oRdinarias para Minusválidos
Decreto 732/72 en 1972: quedan exentos de gravámenes de importación los bienes con destino a la enseñanza, investigación y salubridad.
Ley 22431 en 1981: en su artículo 4º establece que se deben otorgar los beneficios de la rehabilitación integral a todo ciudadaco, como así préstamos y subsidios para facilitar la actividad laboral o intelectual.
DESDE ESTE MOMENTO LA REHABILITACIÓN COMIENZA A SER UN DERECHO DE TODOS
PORQUE EL ADVENIMIENTO DE ESTA NUEVA ESPECIALIDAD
La relación entre las enfermedades agudas y crónicas se ha invertido gracias a los avances de la medicina moderna haciendo necesario cambios de criterio para guiar a este tipo de pacientes. Nuestra educación de pregrado en medicina prepara para diagnosticar e indicar tratamientos de acuerdo con la etiología en casos agudos y subagudos siendo habitual que los pacientes obtuvieran el alta lo antes posible , como si fueran “capítulos interesantes” de un libro de patología donde se buscaba el diagnóstico y tratamiento etiológico como único estímulo para considerarse buenos médicos.
La enfermedad prolongada “cronifica” a los médicos que no están bien preparados porque no advierten que el tiempo , en esos discapacitados actúa en forma “microaguda” y acumulativa; además padecen emergencias todos los días y sólo un equipo bien entrenado puede percibirlas.
No nace por la lucubración de orden personal generada en algún país desarrollado sino por la gran cantidad de discapacitados del aparato locomotor que requieren personal experto con conocimientos de las especialidades mencionadas.
Se debe tener presente que:
Por cada paciente que sufre tambien hay una familia que sufre
Por cada paciente que se rehabilita y mejora su calidad de vida, hay una
familia que se libera y comienza a colaborar para el bienestar del paciente
con una nueva orientacion.
QUE DERIVAR AL CONSULTORIO DEL MEDICO FISIATRA?
QUIENES SON NUESTROS PACIENTES?
SON NIÑOS,ADULTOS Y ANCIANOS CON SECUELA MOTORA GENERALMENTE, CON DÉFICITS SENSORIALES,DEL LENGUAJE, MENTALES ASOCIADOS.
LA GAMA DE PATOLOGÍAS EVALUADAS Y TRATADAS EN EL CONSULTORIO DE REHABILITACION MEDICA VA DESDE UNA CERVICALGIA O UNA TENDINITIS HASTA PACIENTES CON SECUELAS COMPLEJAS COMO PARÁLISIS CEREBRAL O IMOC, HEMIPLÉJICOS, PARAPLÉJICOS, AMPUTADOS MÚLTIPLES, SINDROMES GENÉTICOS. ATENDIDOS EN CONSULTORIO AMBULATORIO, ESCUELAS ESPECIALES, CENTROS DE REHABILITACIÓN AMBULATORIOS O CON INTERNACIÓN.
CONTACTO: consrehabintegral@gmail.com
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA PARA ESTA MONOGRAFIA
Bioética y rehabilitación.1ª ed, José B. Cibeira.El Ateneo.
La Humildad del Hombre.1ª ed, José B. Cibeira.El Ateneo.
Rehabilitacion Medicine. Third Edition. De Lisa- Gans.LW&W.
Medicina Física y Rehabilitación. Kruesen. Kottke-Lehmann.Editorial Panamericana.
Clases dictadas en curso bianual de rehabilitación, dirigido por el Dr Néstor Gandara.(1997-1998)
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